深圳少年儿童社保盲点剖析

深圳少年儿童社保住院保险保障待遇及盲点剖析
孩子能够健康茁壮的成长，是每个家长企盼的，可是疾病和意外除了啃噬孩子的健康，更是给家庭带来沉重的经济压力，而社保在其中只能起到有限的作用，以下就少儿医保的保障盲点分析如下：

（一）、医药费用方面：
　　1）少儿医保限制多：
　　　＊少儿医保只解决"基本医疗费用"，在药品、诊疗项目和医疗服务设施标准等方面都做了严格的定义。许多治疗效果好，副作用小的药品、诊疗项目、医疗服务都不在医保的支付范围。
　　　＊少儿医保对于"一次性医用材料费用"、"器官移植费用"、"人工器官费用"、"特殊医用材料费用"等的支付都有严格的定义。
　　　＊对于住院保障，少儿医保根据医院级别设定"起付线"：一类300元，二类400元，三类500元，市外600元。
　　　＊少儿医保采用费用分段、超额累进的报销办法，针对基本医疗费用支付80~90%。
（详见"医保保险待遇"）
　　　＊有社保定点医院的限制：在港、澳、台地区或国外诊治的不享受少儿医保；自行到市内非定点医疗机构就医的不享受少儿医保。

　　2）少儿医保"大病门诊"范围较窄：
　　　大病门诊仅包括以下情形：
　　　a. 白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用
　　　b. 接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用

　　3）少儿医保初参加，支付限额低：
少儿医保连续参保4年以上的，基金年度最高支付限额方可达20万元；目前由于刚刚实施，所有参保少儿仅能享受3.5万元左右的支付限额。

　　4）少儿医保大病门诊、器官移植、安置或转换人工器官等情况需要个人先行支付医疗费用，再通过少儿医保进行审核报销。
　　　对于经济不富裕且难以筹措到大笔治疗费的家庭来说，一旦孩子得了大病就可能出现无钱垫付医疗费而耽误治疗的状况。

　　　基于以上分析，不难看出，如果仅有社保，一旦发生大病，患儿家庭在医药费用方面的经济压力依然非常大。


（二）、收入损失及其它开销方面：
　　少儿医保不承担疾病带来的"直接医疗成本"以外的经济支出及损失。
　　
　　疾病带来的总成本＝直接成本＋间接成本＋隐性成本＝（直接医疗成本＋直接非医疗成本）＋间接成本＋隐性成本
　　直接医疗成本：是为预防、诊断和治疗疾病所提供的药品和服务、诊断和治疗、检验等消耗成本，一般包括床位费、药费、用药不良反应的治疗费用、检查费、治疗费、化验费等。
　　直接非医疗成本：包括病人的护理费用，求诊时的旅费、食宿费、营养费及其它费用等。
　　间接成本：是病人因病造成缺勤、劳动力下降或丧失等引起的损失。间接成本的测算多采用人力资本法、收入损失法。
　　隐性成本：病人或家属因病遭受的痛苦、悲伤、抑郁等难以用货币确切表达的成本称为隐性成本。此类成本可来自疾病本身，也可来自治疗该疾病的卫生服务，如药物副作用造成的痛苦。多用支付意愿法（WTP法）来计算此成本。WPT是指为了保持初始效用水平，个体所愿意支付的货币数。

　　重大疾病大多病程较长，重疾面前"直接非医疗成本"、"间接成本"、"隐性成本"开销急剧飙升，庞大的费用甚至持续到大病治愈后的几个月、几年乃至几十年，在发病到治愈后的漫长时间里给患儿家庭造成沉重甚至毁灭性的经济打击。


（三）、身故赔付方面：
　　少儿医保不赔付身故损失。

　　孩子的重疾常会使全家都倾其所有，甚至举债，以竭尽全力地救治。一旦病故，庞大的债务压力及精神重创，给家庭带来致命性打击。社保不会考虑到这方面的经济损失赔付。


（四）、意外伤害保障方面：
　　以下意外伤害不享受医保：
＊因交通事故、医疗事故造成伤害的不享受医保；
＊因他人责任造成伤害的不享受医保
＊本人故意行为造成伤害的不享受医保

意外伤害与少年儿童：
　　生于当今社会，人身风险无处不在，即便成年人亦难以幸免，少年儿童就更加弱势，他们抗风险的能力几近于零，所以在他们的成长道路上，密布着许许多多防不胜防的险阻暗礁。儿童均为法律上的限制民事行为能力人或无民事行为能力人，他们因为年龄的原因尚不完全或完全不具有对事物的综合认识能力和判断能力，出现安全事故的可能性比成年人要大得多。中国--联合国儿童基金会2001年--2005年合作方案中期评审会议已明确指出：意外伤害已经成为中国0-14岁儿童的第一位死因！
　　权威研究表明，近年来，随着传染性疾病和营养不良性疾病得到有效的控制，意外伤害越来越明显地成为影响少年儿童生命安全和身体健康的重要因素。根据调查显示，儿童意外伤害引起的死亡率已经超过了最致命的肺炎、恶性肿瘤、先天畸形和心脏病死亡率的总和，占到了儿童死亡率的50%左右。而且意外伤害发生率高达50%，也就是说，每年每两个青少年中就会有一个遭受一次以上的伤害。据我国疾病检测和伤害流行病学调查的结果测算：估计全国每年约4000万中小学生遭受各种意外伤害，其中有1360万人需要门诊或急诊治疗，335万人需要住院；正常功能受损的有120万人，致残达40万人。造成的直接损失高达数十亿元。
　　儿童意外伤害是我国儿童死亡和残疾的主要原因。据测算，我国0-14岁儿童意外伤害的发生率约为10%，每年至少有1000万人，其中有1%的儿童死亡，约4%的儿童致残。由意外伤害引起的死亡率竟高达26.1%！这就是说，几乎每天都有一名儿童因可预防的意外伤害而死亡或残疾。这对于大多数只有一个孩子的家庭来说，无异于灭顶之灾。
　　所谓少年儿童意外伤害，是指突然发生的事件对少年儿童造成的损伤，一般将其分为窒息、溺水、交通事故、中毒、烧伤、烫伤等六大类。据重庆医科大学儿童医院的统计，到医院就诊或死亡的儿童中，意外伤害者所占的比重最大。该院门诊部每天接待的患儿中，因意外伤害而就诊的大约有30%。此外，在0-14岁儿童的死亡原因中，26%属于意外伤害，而5岁以下的儿童中，意外死亡甚至占死亡总数的40%。国内某机构曾组织过一次针对0至14岁儿童的家长进行的抽样调查，结果显示，意外事故已成为儿童的第一"杀手"。对危险的模糊认知、较差的防范意识、柔弱的体制和脆弱的心理素质，是孩子们受伤害的主要因素。一项最新的抽样调查更为直观：占总数26.1%的中国儿童死亡原因是意外伤害，而且这个数字还在以每年7%-10%的速度增加……

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　　一次可以购买30万元的额度，弥补少儿医保目前因初实施仅3.5万的支付高限。
　　确诊赔付的性质，弥补少儿医保大病门诊等情况需要个人先行支付医疗费用，再审核报销，而可能造成耽误孩子治疗时机。
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参考资料来源：

《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》来源：深圳市社会保险基金管理局网站